郵便番号

※ハイフンなし、半角数字で入力してください。

都道府県必须

お住いの都道府県必须

番地・建物名・必须
部屋番号など

番地・建物名・部屋番号など必须

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电话号码

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公司名称必须

事業内容必须

会社住所必须

准备销售的国家必须

消費（賞味）期限

年 月 日

製造所固有記号/
3桁の英数字
（印字がある場合）

製造所固有記号/3桁の英数字（印字がある場合）

※半角英数字記号で入力してください。

製造所名
（製造所固有記号の
印字がない場合）

製造所名（製造所固有記号の印字がない場合）

※製造所名は包装紙の裏面に記載されています。

当該商品の必须
お取り置き

当該商品のお取り置き必须

当該商品 包装紙 その他 なし
※お申し出品は製造工場にてお預かりし調査します。商品や包装紙がお手元にない場合、
調査やご報告等ができず、対応いたしかねる場合があります。

画像添付

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※個人情報が写りこんでいる画像の添付はご遠慮ください。
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購入日

年 月 日

購入店名